Use a información e os servizos de NEJM Group para prepararse para converterse en médico, acumular coñecementos, liderar unha organización sanitaria e promover o seu desenvolvemento profesional.
É hora de cambiar a nosa visión da sensibilidade da proba de Covid-19.A Administración de Drogas e Alimentos dos Estados Unidos (FDA) e a comunidade científica céntranse actualmente case exclusivamente na sensibilidade de detección, que mide a capacidade dun só método de detección para detectar proteínas virais ou moléculas de ARN.De xeito crucial, esta medida ignora o contexto de como usar a proba.Non obstante, cando se trata da selección xeneralizada que os Estados Unidos necesitan tan desesperadamente, o contexto é crucial.A pregunta clave non é que tan boa se pode detectar unha molécula nunha única mostra, senón que pode detectarse a infección de forma efectiva na poboación reutilizando a proba dada como parte da estratexia global de detección?A sensibilidade do plan de proba.
Os programas de probas convencionais poden actuar como unha especie de filtro de Covid-19 identificando, illando e filtrando as persoas actualmente infectadas (incluídas as persoas asintomáticas).Medir a sensibilidade dun plan de proba ou filtro esixe que consideremos a proba no contexto: frecuencia de uso, quen se utiliza, cando funciona durante o proceso de infección e se é eficaz.Os resultados serán devoltos a tempo para evitar a propagación.1-3
A traxectoria de infección dunha persoa (liña azul) móstrase no contexto de dous programas de vixilancia (círculos) con diferente sensibilidade analítica.Adoitan realizarse ensaios de baixa sensibilidade analítica, mentres que os ensaios de alta sensibilidade analítica son raros.Ambos os esquemas de proba poden detectar a infección (círculo laranxa), pero a pesar da súa menor sensibilidade analítica, só a proba de alta frecuencia pode detectala dentro da xanela de propagación (sombra), o que o converte nun dispositivo de filtro máis eficaz.A xanela de detección da reacción en cadea da polimerase (PCR) (verde) antes da infecciosidade é moi curta e a xanela correspondente (roxa) que se pode detectar mediante a PCR despois da infección é moi longa.
Pensar nos efectos do uso repetido é un concepto familiar para os médicos e as axencias reguladoras;invócase sempre que medimos a eficacia dun plan de tratamento en lugar dunha única dose.Co desenvolvemento acelerado ou estabilización dos casos de Covid-19 en todo o mundo, necesitamos con urxencia cambiar a nosa atención da estreita atención á sensibilidade analítica da proba (o límite inferior da súa capacidade para detectar correctamente a concentración de pequenas moléculas na mostra). ) e a proba O programa está relacionado coa sensibilidade de detectar infeccións (as persoas infectadas entenden a posibilidade de contaxiarse a tempo para filtralas fóra da poboación e evitar a súa propagación a outras persoas).A proba do punto de atención, que é o suficientemente barata e pode usarse con frecuencia, ten unha alta sensibilidade para detectar infeccións que toman medidas oportunas sen ter que alcanzar o límite analítico da proba de referencia (ver figura).
As probas que necesitamos son fundamentalmente diferentes ás probas clínicas que se usan actualmente, e deben ser avaliadas de forma diferente.A proba clínica está deseñada para persoas con síntomas, non require baixo custo e require unha alta sensibilidade analítica.Sempre que exista unha oportunidade de proba, pódese devolver un diagnóstico clínico definitivo.Pola contra, as probas dos programas de vixilancia eficaces para reducir a prevalencia de virus respiratorios na poboación precisan devolver os resultados rapidamente para limitar a transmisión asintomática e deben ser o suficientemente baratas e fáciles de realizar para permitir probas frecuentes, varias veces á semana.A propagación do SARS-CoV-2 parece producirse uns días despois da exposición, cando a carga viral alcanza o seu pico.4 Este punto no tempo aumenta a importancia da alta frecuencia de probas, porque as probas deben usarse ao comezo da infección para evitar a propagación continuada e reducir a importancia de acadar o límite molecular moi baixo das probas estándar.
Segundo varios criterios, a proba de reacción en cadea da polimerase clínica estándar (PCR) falla cando se usa nos protocolos de vixilancia.Despois da recollida, as mostras de PCR adoitan ter que ser transportadas a un laboratorio centralizado composto por expertos, o que aumenta os custos, reduce a frecuencia e pode atrasar os resultados entre un ou dous días.O custo e o esforzo necesarios para probar usando probas estándar significa que a maioría da xente en Estados Unidos nunca foi probada, e o curto tempo de resposta significa que aínda que os métodos de vixilancia actuais poidan identificar as persoas infectadas, aínda poden estender a infección durante varios días.Anteriormente, isto limitaba o impacto da corentena e o seguimento de contactos.
Os Centros para o Control e Prevención de Enfermidades (CDC) estiman que para xuño de 2020, o número de casos de Covid-19 detectados nos Estados Unidos será 10 veces superior ao número de casos detectados.5 Noutras palabras, a pesar do seguimento, os esquemas de probas actuais só poden detectar unha sensibilidade do 10% como máximo e non se poden utilizar como filtro Covid.
Ademais, despois da fase transmisible, descríbese claramente a cola longa con ARN positivo, o que significa que, se non a maioría, moitas persoas usan unha alta sensibilidade analítica para detectar a infección durante a vixilancia rutineira, pero xa non son infecciosas no momento da detección. .Detección (ver imaxe).2 De feito, unha enquisa recente de The New York Times descubriu que en Massachusetts e Nova York, máis do 50% das infeccións descubertas mediante a vixilancia baseada na PCR teñen un limiar de ciclo de PCR entre os 30 e os 30 anos., Indicando que o reconto de ARN viral é baixo.Aínda que os recontos baixos poden indicar unha infección precoz ou tardía, a maior duración das colas positivas para ARN indica que a maioría das persoas infectadas foron identificadas despois do período de infección.Crucial para a economía, tamén significa que aínda que pasaron a fase de transmisión infecciosa, miles de persoas seguen en corentena durante 10 días despois da proba de ARN positivo.
Para deter eficazmente este filtro Covid pandémico, necesitamos probalo para activar unha solución que detecte a maioría das infeccións pero que aínda sexa infecciosa.Hoxe, estas probas existen en forma de probas rápidas de antíxeno de fluxo lateral e están a piques de aparecer as probas de fluxo lateral rápido baseadas na tecnoloxía de edición de xenes CRISPR.Tales probas son moi baratas (<5 USD), pódense realizar decenas de millóns ou máis de probas cada semana e pódense realizar na casa, o que abre a porta a unha solución eficaz de filtrado de Covid.A proba de antíxeno de fluxo lateral non ten un paso de amplificación, polo que o seu límite de detección é de 100 ou 1000 veces o da proba de referencia, pero se o obxectivo é identificar ás persoas que actualmente están a propagar o virus, isto é en gran parte irrelevante.O SARS-CoV-2 é un virus que pode crecer rapidamente no corpo.Polo tanto, cando o resultado da proba de PCR de referencia é positivo, o virus crecerá exponencialmente rapidamente.Para entón, o virus pode tardar horas en crecer e alcanzar o limiar de detección de probas instantáneas rápidas e baratas actualmente dispoñibles.Despois diso, cando as persoas obteñen resultados positivos en ambas as probas, pódese esperar que sexan infecciosas (ver figura).
Cremos que os programas de probas de vixilancia que poden cortar suficientes cadeas de transmisión para reducir a transmisión comunitaria deberían complementar en lugar de substituír as nosas probas de diagnóstico clínico actuais.Unha estratexia imaxinativa pode aproveitar estas dúas probas, utilizando probas a gran escala, frecuentes, baratas e rápidas para reducir os brotes, 1-3 usando unha segunda proba rápida para diferentes proteínas ou usando unha proba de PCR de referencia para confirmar o resultado positivo.A campaña de concienciación pública tamén debe transmitir calquera tipo de factura de proba negativa que non implique necesariamente saúde, co fin de fomentar o distanciamento social continuado e o uso de máscaras.
A autorización de uso de emerxencia (EUA) de Abbott BinaxNOW da FDA a finais de agosto é un paso na dirección correcta.É a primeira proba rápida de antíxeno sen instrumentos que obtén unha EUA.O proceso de aprobación fai fincapé na alta sensibilidade da proba, que pode determinar cando é máis probable que as persoas propaguen a infección, reducindo así o límite de detección requirido en dúas ordes de magnitude desde o punto de referencia da PCR.Estas probas rápidas agora deben ser desenvolvidas e aprobadas para uso doméstico para conseguir un verdadeiro programa de vixilancia comunitaria para o SARS-CoV-2.
Actualmente, non existe unha vía da FDA para avaliar e aprobar a proba para o seu uso nun plan de tratamento, non como unha única proba, e non hai potencial de saúde pública para reducir a transmisión comunitaria.As axencias reguladoras aínda só se centran nas probas de diagnóstico clínico, pero se o seu propósito declarado é reducir a prevalencia comunitaria do virus, pódense aplicar novos indicadores ás probas de avaliación baseadas no marco epidemiolóxico.Neste enfoque de aprobación, pódense prever e avaliar adecuadamente as compensacións entre frecuencia, límite de detección e tempo de resposta.1-3
Para derrotar a Covid-19, cremos que a FDA, os CDC, os Institutos Nacionais de Saúde e outras axencias deben fomentar a avaliación estruturada das probas no contexto dos programas de probas planificados para descubrir que programa de probas pode proporcionar o mellor filtro de Covid.O uso frecuente de probas baratas, sinxelas e rápidas pode acadar este obxectivo, aínda que a súa sensibilidade analítica sexa moito menor que a das probas de referencia.1 Este esquema tamén pode axudarnos a previr o desenvolvemento de Covid.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);e Universidade de Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larmore DB, Wilder B, Lester E, etc. Para a vixilancia da COVID-19, a sensibilidade das probas é só superada pola frecuencia e o tempo de resposta.8 de setembro de 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Preimpresión.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Avaliar a estratexia de detección do SARS-CoV-2 para permitir a reapertura segura dos campus universitarios dos Estados Unidos.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.A frecuencia das probas rutineiras de COVID-19 en ambientes de alto risco para reducir os brotes no lugar de traballo.9 de setembro de 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Preimpresión.
4. He X, Lau EHY, Wu P, etc. Dinámica temporal de eliminación de virus e capacidade de transmisión da COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Centros de Control e Prevención de Enfermidades.Transcrición da información telefónica actualizada dos CDC sobre COVID-19.25 de xuño de 2020 (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
A traxectoria de infección dunha persoa (liña azul) móstrase no contexto de dous programas de vixilancia (círculos) con diferente sensibilidade analítica.Adoitan realizarse ensaios de baixa sensibilidade analítica, mentres que os ensaios de alta sensibilidade analítica son raros.Ambos os esquemas de proba poden detectar a infección (círculo laranxa), pero a pesar da súa menor sensibilidade analítica, só a proba de alta frecuencia pode detectala dentro da xanela de propagación (sombra), o que o converte nun dispositivo de filtro máis eficaz.A xanela de detección da reacción en cadea da polimerase (PCR) (verde) antes da infecciosidade é moi curta e a xanela correspondente (roxa) que se pode detectar mediante a PCR despois da infección é moi longa.
Hora de publicación: 11-mar-2021